这是近期在本科室完成得一例手术  术后患者恢复良好

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一、创伤后器官功能不全的早期表现

　  1、肾功能障碍

　　1．1急性肾功能障碍是创伤后严重并发症之一。出现肾功能衰竭将增加创伤病人的治疗难度及病死率。肾功不全通常是指由于肾小球滤过率力下降，使肾功能在短期内(数小时至数天)急剧减退，或肾小管损害使肾脏不能维持体液及内环境稳定，导致临床上出现一系列的综合征。具体表现①血肌酐较前增加44.2μmol/L(0.5mg/d1)或更多；②血肌酐增加50％；③肌酐清除率下降50％；④肾功能下降需要透析治疗。由于缺乏一个被广泛认同的定义，以至于目前有关ARF的临床研究使用了各种的诊断和预后评价标准。急性氮质血症是指血尿素氮(BUN)或肌酐在24小时内较原先增加了50％。ARF主要的危险因素包括肾脏低灌注、暴露于肾毒性物质的程度和时间，以及既往存在肾功能障碍。创伤到复苏的时间越长，发生ARF的可能性越大。糖尿病、高龄或外周血管疾病的病人；由于功能性肾单位的进行性减少，影响了有效的代偿和保护机制，也容易发生ARF。

　　1．2诊断思路应该包括早期识别急性肾功障碍，消除梗阻因素，明确和治疗肾前性ARF，通过实验室检查明确肾实质损害，保证最佳血容量和氧输送，使用袢利尿剂，消除肾毒性因素，纠正代谢紊乱，适时应用肾脏替代治疗，营养支持，根据肌酐清除率调整药物剂量。

　　1．3治疗重在预防，包括维持有效血容量，避免低血压，减少肾毒性物质的作用，积极抗感染以及早期干预。当MAP降至65-80mmHg，肾脏的自身调节就不能发挥作用了，所以必须避免MAP降至80mmHg以下，以维持可调节的肾血流量。对于一般情况较差的病人，应避免使用肾毒性药物。在发现尿量突然减少和肌酐水平增高时通常会考虑ARF。如果尿量在4小时内低于0.5ml/(kg/h)，则应采取干预措施。即便尿的浓度很高，至少也需要0.5ml/(kg/h)的尿量来清除氮和其他代谢产物。多巴胺是肾功能障碍时最常用的血管活性药；速尿是常用的袢利尿剂：通过减少钠-钾-ATP酶ATP酶的泵活性，可提升髓质氧分压，降低氧需，进而预防细胞缺氧和组织的进一步损伤。并通过增加小管流量，可以清除小管内碎屑，降低后向压力，提高滤过率。

　　1．4纠正代谢异常：①高钾血症：伴有心电图改变的严重高钾血症(K＞6mEq/L)需要紧急处理，可以静脉输入氯化钙或葡萄糖酸钙；静脉推注50％的葡萄糖加胰岛素，使循环中的钾进入细胞内；静脉给予碳酸氢钠和(或)过度通气以纠正酸中毒，促进钾进入细胞内。但最终必须促进钾从体内排出。如果上述手段无效，可能需要紧急透析来处理致命的高钾血症。②低钙血症：严重创伤后在横纹肌溶解症、胰腺炎或快速输血(抗凝剂与钙离子结合)时都可以出现严重的低钙血症，有时没有明确的原因也会出现低钙血症。低钙血症影响心肌收缩力和心脏传导，病人出现心肌收缩力下降，骨骼肌张力增加，面部和肢端的麻木和针刺感。静脉输入氯化钙或葡萄糖酸钙可以纠正低钙血症。还需注意GFR下降到正常的30％以下时有无高磷血症。③酸碱失衡：当感染性休克和缺血-再灌注损伤时乳酸产生增加，代谢性酸中毒发展快，会导致心输出量下降、心律失常，对血管活性药没有反应或心跳骤停。可用静脉输入碳酸氢钠或过度通气来纠正。少尿或无尿的急性肾功不全患者出现严重酸中毒(pH＜7.2)，可以考虑紧急透析。

　　2．创伤后腹腔内高压与腹腔间隙综合症

　　2．1腹腔内高压和腹腔间隙综合征是危重创伤病人的一种严重并发症，主要见于腹腔或骨盆严重创伤的病人，但也可见于严重休克和脓毒症患者。腹腔内压力增高可以导致心、肺、肾、胃肠道、肝、神经等器官和系统功能损害，如果得不到及时和有效处理将不可避免地导致器官衰竭。综合资料显示，腹腔间隙综合征的死亡率达到42％~100％。 腹腔内压力在常人应该是零或稍显负值，目前普遍接受的IAH的诊断标准是腹腔内压力≥25cmH2o，但也有学者设定为IAP≥25mmHg(33cmH2o)，还有学者按照IAP升高程度进行分级：I级：10~15mmHg，II级：16~25mmHg，Ⅲ级：26~35mmHg，IV级：≥35mmHg。

　　2．2腹腔间隙综合征：在腹腔内高压的诊断基础上如病人伴有呼吸、循环、泌尿、神经等器官或系统的功能障碍则本诊断即可成立。

　　2．3稳定循环是支持治疗的重要环节。必要时实施“腹腔减压术”和“临时关腹术”：减压术后不进行常规的关腹操作，而是用一些临时材料覆盖裸露的腹腔，即称作“临时关腹术”。临时关腹术解除了腹壁对内脏器官的束缚，使受累器官能够在较低的压力环境下恢复，因此也可以被视作减压术的一部分。


　　3、应激性溃疡

　　3．1创伤后应激性溃疡发生率相当高，较早前的胃镜观察报告达到80％以上。近年来，由于广泛采取预防性的治疗，已经使应激性溃疡发生率有明显降低，但仍然是创伤后消化系统最主要的并发症。应激性溃疡最多见的发生部位是胃，其次是十二指肠，但其他部位如小肠、食管也均可以累及。溃疡可以为多发性；有的溃疡甚大，直径甚至超过5cm，而且深至浆膜层，容易发生大出血或穿孔。应激性溃疡属于急性黏膜损伤。创伤后应激性溃疡主要与黏膜缺血情况有关，常在严重创伤后短期内即可发生，72小时内为高峰期。发生与发展与创伤严重程度与病情发展有关。主要的临床表现是上消化道出血，咖啡色胃液和柏油样黑便十分常见；可出现贫血；急性大量的出血可致伤员迅速陷入出血性休克甚至死亡；急性穿孔为应激性溃疡另一危重情况，伤员可以出现上腹或全腹压痛、反跳痛、肌紧张等弥漫性腹膜炎和休克的休征。

　　3．2防治:纠正导致应激性溃疡的原因，如休克、感染、低血容量、呼吸衰竭、凝血功能紊乱、营养不良等是预防和治疗应激性溃疡的基础。同时采用胃内碱化(或称抑酸)治疗。碱化胃液有两类药物供选择：H2受体阻滞剂；抗酸剂。

　　3．3并发症的处理：

　　①大出血：虽然出血在应激性溃疡常见，但必须给予输血支持的大出血却不多见，约占全部病例的2%～5％。对这部分大出血病例除需要输血、输液、抗休克和前述的基本治疗外，还必须采用有效措施制止出血，可供选择的方法有：保守治疗无效时，可经内镜行血管结扎、电灼或激光止血，但该治疗不适用于弥漫性胃黏膜出血；采用选择性血管栓塞术；如果失败(包括大出血不止或反复大出血)，应行手术治疗。

　　②穿孔：如不及时处理，病死率甚高；手术治疗一般仍以胃次全切除术为首选。

　　4．创伤后脓毒症及多器官功能障碍综合征

　　全身严重感染：机体受病原体侵入的损害，强调病源学的作用。严重感染未必会出现脓毒症的临床表现，如反应性低下的病人。
脓毒症：是指机体对感染的破坏性反应，这些反应包括高热或低温；粒细胞增加或减少，以及心率和呼吸频率增加等。脓毒症是以机体对致病因素的反应为基础的，非严重感染也可能出现剧烈的脓毒症表现，如在婴幼儿。

　　严重脓毒症：指在脓毒症基础上出现器官灌注损害的表现，如少尿、意识改变等，是脓毒性休克或MODS的前奏。

　　全身炎症反应综合征：可以有高热或低温；粒细胞增加或减少，以及心率和呼吸频率增加等。它是指没有细菌学证据，但具有与脓毒症同样全身炎症反应的一组临床表现，其典型病症有严重创伤、烧伤、急性胰腺炎等。

　　MODS的发病机制非常复杂，广泛涉及神经、体液、内分泌、免疫、凝血、营养代谢方面。

　　严重脓毒症和MODS的其它他特征还包括：

　　1、来势凶猛，病情发展急剧，难以被迄今的器官支持治疗所遏制，故死亡率很高；但毕竟是炎性损伤，一旦治愈，临床上一般不会遗留器官损伤的痕迹或转入慢性病程；在病理学上，MODS缺乏特异性，主要发现是广泛的急性炎症反应，如炎细胞浸润、组织细胞水肿、器官湿重增加等。而休克则以缺血坏死为主。

　　2、作为全身炎症反应或脓毒症的一个阶段，MODS必然拥有能够反映全身炎症或脓毒症的某些特征性的临床表现：①高动力型循环：几乎所有病例至少在病程的早、中期会表现出“高排低阻”的高动力型的循环状态。其循环衰竭为外周性而非心源型。②高代谢：脓毒症和MODS通常伴有严重营养不良，但与饥饿状态有本质区别，其代谢模式有三个突出的特点：(1)持续性的高代谢；(2)耗能途径异常；(3)对外源性营养底物反应差；

　　3、组织细胞缺氧。

三、脓毒症和MODS的诊断

　　目前脓毒症和MODS治疗仍然以支持为主，涉及循环、呼吸、泌尿、胃肠道、凝血、营养等各器官和系统，但从目前对脓毒症和MODS发生机理的认识看，战胜脓毒症和MODS的最终希望仍然寄托在有效的免疫调理治疗。

　　 严重脓毒症和MODS的高死亡率凸显了预防MODS发生的重要性，应该采取一切措施消除诱发全身炎症反应的因素，这是目前降低严重创伤、休克和感染病人死亡率的最有效途径。

　　 1．对休克病人要早复苏，争取在“治疗窗”早期即开始处理，在此阶段，复苏的主要风险是氧自由基损伤，因此，应该早用和用足抗氧化剂。

　　 2．提高复苏质量，不但要纠正“显型失偿性休克”，而且要纠正“隐型代偿性休克”。防止“隐型代偿性休克”的关键仍然是足够补液。

　　 3．对临床上被高度怀疑感染的病例要不懈地寻找感染灶，一旦发现必须及时引流。创伤坏死组织最好在早期清创时一次彻底清除。

　　 4．使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护，因为这是一道有效抑制肠道需氧致病菌粘附黏膜并获得入侵位点的生物学屏障。

　　 5．SDD(选择性消化道去污染)

　　 6，提倡尽可能早地使用胃肠道进食，这种效应要在48-72小时内摄食才有可能取得。

二、院前急救的有关概念

　　院前急救是急诊医学的一个重要范畴，是急诊医疗服务向社会大众的延伸。它包括广义和狭义两个概念。广义上讲院前急救是指伤病员在发病或受伤时，由救护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称，即伤员尚未到达医院前的救治。狭义的院前急救则专指由通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。

　　院前急救服务的主要任务包括：1）接受呼救，2）安排、协调和实施院前急救，3）指挥大型灾难急救。它与院内急救服务（主要在急诊科进行）的不同主要在于，急诊科每天接待的急诊病人，极大多数（95%以上）是一般急诊，需要急救或组织专业人员急救的很少。而EICU的主要任务是对重要脏器功能进行支持、保护和救治。而院前急救有其自身的要求与特点：

　　1）方便快捷的呼救电话号码，灵敏的通讯网络。它需要尽可能大的通讯覆盖面积，以便及时接收呼救，协调院前急救，在大型灾难中更好的发挥指挥和组织作用。它的作用在于为大众提供获得急救医疗服务的入口、及时派遣适当的车辆和人员，及时通知医院，以及在线医疗控制。呼救电话是公众获取院前急救服务的最重要的途径。接听电话的人员必须有一定的知识，能够正确的获取第一手医疗信息，调派合适的救护人员。呼救中心有很多方式可以收集信息并派遣救护车。优先派遣是派遣员组织收集到的信息后对呼救作出的最恰当的院前急救反应。同时派遣员还应该给呼叫者有关的急救指导以帮助呼叫者在救护人员到达之前救护患者。
救护人员可以通过通讯网络直接或间接与目的医院沟通，接受院内急诊科的“在线”医疗帮助和指导。

　　2）有经过专业培训的急救人员，他们不仅需要有急救技能，还需要由通讯、调度、运输和指挥的能力。但他们只须维持伤病员的基本生命体征、减轻痛苦、稳定病情，故其无需掌握高新医疗方法和技术。公共安全机构人员通常是提供第一反应服务的人员，因为他们往往能首先达到急救现场，是开展急救的关键环节，因此对他们的培训也是至关重要的。

　　3）安全有效的运输工具。地面救护车辆应该从简单的运输车辆发展到复杂而有效的移动患者救护工具，可以在其内完成急救工作。救护车设计最重要的方面是救护车人员必须能够在转运患者时安全使用气道和通气支持。救护车设备配置的需求将随着救护人员的级别、当地的人口密度、地理环境、经济环境，以及其他因素的不同而有所差异。除了配置急救用设备和药物以外，还应该考虑到救护人员的安全问题，配备一些保护救护人员的设施、器材。地面运输适合于大部分患者或伤者，尤其是在城区或近郊地区。在非常赶时间时可以考虑空中运输。

　　4）布局合理、急救半径小的急救网点，以便接到呼救后急救人员在尽可能短的时间内赶到现场，展开急救工作（first aid）。

　　5）有对大型抢险救灾的指挥和组织能力，有统一的领导和调度以保证在灾险中迅速而有条不紊地展开抢救工作。院前急救系统是灾害预防的一部分，应该纳入安全部门的计划并与安全机构一起进行常规训练。安全部门应该保证院前急救部门明确灾害形式或近期可能发生的灾害。同时，医院必须使院前急救部门清楚它们应该在灾害发生后接受何种特定的患者。

　　6）肩负着社会教育的责任。为了然院前急救服务取得更好的效果，必须让人民群众明白：怎样才能更好的从院前急救系统中获益；怎样快速获得院前急救服务；怎样做好获得急救服务的准备，在专业救护人员到达之前处理急诊问题。同时还应该让患者及家属明白患者在有生命危险的情况下能不能被送到他们自己所选择的医院。应该鼓励人民群众在发生某些急症（如急性胸痛、窒息、意识丧失、局部疼痛等）时使用呼救电话号码而不是呼叫医院或某个医生；鼓励他们在呼救后按照专业人员的指导救护患者。

三、发达国家和我国香港的院前急救情况

　　1）美国急诊医疗服务体系
　　美国从20世纪50年代起，就开始有急救专业人员进行科学、规范的现场救治。1966年制定了两项急救法规，一项是国家公路安全法，该法授权美国运输部资助救护车、急救通讯和院前医疗服务转运，责成运输部门建立急诊医疗服务体系，以提高一旦发生灾祸时的应急能力和现场急救水平；另一项是美国心脏协会开始提倡在公众中普及心肺复苏初级救生术。至今，美国已有5000万人接受过此项培训，并形成了阶梯式急救网。

　　1973年，国会通过了加强急救医疗法案，开始采用“911”作为全国通用的急救电话号码，它极大地方便了公众获取急诊医疗服务。1976年又对急诊医疗法案进行了修订，并完成了立法程序，形成了全国急诊医疗服务网络。据统计，每年美国利用该系统的患者至少有8000万人，但其中绝大多数是非危重患者，它们约占80％；急症患者也只有15％，剩下的5％才是危重或受伤的患者（这与前面提到的我国的情况也大致相似）。

　　美国政府还制定了联邦标准作为救护车建设的规范，符合这些规范的车辆可以获得“生命之星”徽章。BLS救护车上的设备可供EMT－B救护人员使用。ALS救护车上有为EMT－P或其他可以使用药物治疗和高级医疗手段的救护人员提供的装备。
这个急诊医疗服务体系培养了一批新型的急诊医务人员，包括急救医师、急救技术人员和急诊科护士。救护车人员的培训通常需要完成急诊医士（EMT）课程。国家规定了3种急救医士级别：初级（EMT-B），中级（EMT-I），高级（EMT-P），不同级别的急救医士使用的救护技术的权限也不同。这一措施不仅能迅速提高救治能力，而且节省了大量培训经费，急救医师只在必要时才随车出诊。同时该服务体系还设置了非专业人员的救护课程对第一目击者进行基本的急救知识培训。

　　2）日本的急诊医疗服务体系
　　在日本，急诊医疗已成为一个普通的社会要求，受到了各方面的重视.国家拨给急诊医疗的费用巨大,建立健全了1、2、3级急诊医疗机构、急诊医疗情报系统和急诊医疗制度，使急诊医疗得到了显著改善。

　　这个体系由3部分组成，即急诊患者运送体系、急诊患者治疗系统以及急诊医疗情报联络系统。自1963年消防法修订后就确定了急诊患者运送工作由消防机构负责，消防机构的急诊服务是唯一的全日制服务单位，消防部门设有急救队，每个急救队通常配备一辆急救车和3名急救人员，其任务是把患者从现场运送到医疗机构。这些急救人员主要是经过短期培训的急救医士。其中，EMT-1只需进行135学时的急救医疗训练，即可进行胸外心脏按压、使用人工呼吸器，以及处理出血、骨折、创伤等。在此基础上再进行115学时的培训，即可成为EMT-2，可使用胸外心脏按压器，可进行心电图监测和传送，以及现场和搬运途中的救治。EMT-2有5年急救工作经验后，再培训835学时，通过全国统考后成为救急救命士，可开放气道、建立静脉通道、除颤等。而日本的急诊医疗机构的职责则是收治由消防机构等运送来的患者。

　　3）法国的急救医疗体系
　　法国院前急救医学系统（包括创伤和非创伤性急症）的法文缩写名称为SAMU，是一种以医师为主而不是医助性的全国性服务，而且其服务与消防服务部门的医学第一反应者密切配合。在SAMU这个组织出现以前，法国仅有的院前急诊医疗来自消防队。目前，这种消防队急救医疗服务仍然在继续，但主要单独存在于农村地区，而在大的市镇则与SAMU并肩工作。在有急症时，医院派出专门装备的医疗组（包括一名麻醉医师在内）去救治生命受到威胁的急诊创伤患者。1986年，法国政府通过了一项法律，这项法律正式规定了SAMU的特征和使命，并且开始使用全国性的急诊医疗电话号码。这项法律也明确规定，SAMU应当对所有急诊求救电话进行接收和分派，它应每天工作24小时，并且应当对急诊呼救患者提供尽可能好的医疗服务。
　　一个具体的“SAMU”，是一个地区性的组织，它接收所辖范围内的急救电话，并通过调控各大医院的专门的急救车单位完成急救反应。SAMU所控制的急救站被称为SMUR（急救服务单位），每个SMUR都管理一辆或一辆以上配有全套设备的急救交通工具（称为UMH），和一个医疗组。UMH可能是救护车、急救快车或直升飞机，其设备配备相当于医院的一个小型ICU。医疗组包括一位急救医师、一位麻醉护士或接受过高水平气道和静脉内管理技巧的麻醉师和一位经过专门培训的驾驶员，指挥这一医疗组的急救医师通常是麻醉医师或是经专门的急救医学培训的全科医师。这样，一个UMH也就可以形成一个移动式加强监护病房（MICU）。

　　4）香港的急救医疗体系
　　香港是一个高度发达的城市，卫生保健标准和结果比得上高度发达的国家。急诊医疗服务有2部分，即院前救护服务和急诊医疗服务。其中院前救护服务由消防服务部门提供。
　　香港急诊医疗服务的特点是： 方便 、迅速、免费、安全、优质服务。
　　早在1952年，香港的院前救护服务还隶属于医务卫生界。1968年起，所有政府救护车都归消防处管理及控制。而救护部队就像其他部队一样，成为了纪律部队的一分子。
　　除救护车外，救护站还配有救护电动单车（救护摩托），它主要在标准救护车可能因交通阻塞而延误到达现场时发挥作用，以便在第一时间利用救护设施稳定伤病者的情况。这些电动单车备有两个储物箱以存放必要的救护器材，可称得上是香港救护队的特色之一。另外，还有一种名为流动伤者治疗中心的救护车辆，如果有大型意外事件发生需要4辆或以上救护车同时出动的时候，就会将这种救护车辆调派到现场协助援救工作。这种流动的救护中心备有充气帐篷、各种急救器材以及外科手术仪器供医生进行初步手术之用。在长时间的援救行动及大量伤者的意外事件中，此车尤为重要。

　　香港的救护员训练时间已由20年前的8周初级训练增至目前的24周集中培训。救护员结业后，便被安排在职进修，以维持及增进其知识和急救技术。

四、我国院前急救机构的模式
　　目前，我国院前急救模式主要有以下几种：（见表1）

　　另外，有的城市同时存在以上几种类型的院前急救模式，如武汉就同时存在着院前型和依托型。还有一些中小城市和大型企业，在依托型的基础上，以区卫生院为二级急救站，乡镇卫生所为一级急救站，形成层叠式的依托型模式，如潜江市，宝钢和邯钢总厂就是这样。

五、院内急诊科与院前急救机构衔接的模式

　　各城市由于院前急救机构模式不同，院内急诊科与之衔接的模式也各有差异，其主要模式如下：（见表2）

六、现有院前急救及衔接模式的优缺点

　　1）独立型的优缺点：
　　（1） 独立型的优点：
　　独立地完成院前――急诊科――EICU急救一条龙服务，由急救中心本身完成院前急救和院内急救的全过程，这种类型的急救中心，其院前急救与院内急救的衔接问题是我国现有院前急救类型中最容易，最天衣无缝的，使患者在在急救中心中享受到“完整”的一体化服务。

　　（2）独立型的缺点：
　　A 城市负担重 如果各城市在现有条件的基础上建立独立型急救中心，对于城市的财政无疑是沉重的负担。按照1995年卫生部起草的急救中心（站）的建设标准，大中城市的急救中心至少应有20 辆救护车，单这一项投资就可达数百万，更不用说中心急诊科和EICU以及下级急救站和急救网点的建设了。并且由于其公益性的特点，急救中心往往收费低廉，甚至无法收费，造成经费的匮乏。

　　B 重复建设，浪费资源 如果每个下级急救站均建成小型医疗点，由于经济利益的驱使和医院之间衔接的问题急救者往往不会将伤病员送入就近的医院，而是运回本医疗点，这样常常延误抢救时间，同时也不利于已有的其他医院的急救资源的利用，造成重复建设和资源浪费。

　　C 转运半径大 如果下级急救站不建医疗点，而是将经过院前急救的伤病员送往急救中心，这样的转运半径大，转运时间长。

　　D 难于保证急救人员的年轻化 由于院前急救具有紧迫性和艰巨性的特点，尤其是大型抢险救灾更是这样，这就要求急救人员有良好的体力和充沛的精力，因此人员的年轻化尤为重要。但独立型急救中心的医护人员相对固定，难于保证队伍的年轻化。

　　2）依托型的优缺点：
　　（1） 依托型的优点：
　　不需要重新建设急救中心和急救站，可以用一套资源完成两套工作。到现场完成急救的人员都是专职的医生，具有较高的业务水平。院前急救和院内急救通常是由同一班人马来完成，因此理论上也不存在衔接的难题。

　　（2）依托型的不足：
　　A 增加医务人员负担 资料显示，1991年我国每千人口医师1.1人，是美国和日本的1/3，可见我国医生与人口的比率还很低。多数依托型急救中心的院前急救人员由各临床科室业务技术骨干组成，兼任急救任务。这增加了现有医务人员的工作负担，不利于卫生事业整体的发展，大大浪费了医疗资源。

　　B 不利于院内急诊科的发展 由于这种类型的急诊科还兼有急救指挥中心的功能，使科室内的人力、物力使用分散。管理者难于将精力全部投入科室的建设，医务人员在院前急救和院内急救之间疲于奔命，可能无暇提高院内急救技能，而急诊科的财力也不完全投入院内急救，这样急诊科的发展就受到了极大的限制。

　　C 转运不合理 该模式也存在将伤病员转运回本院而不就近转运的现象。同时由于急诊病人的集中，导致急救中心超负荷运行，恶化急诊条件，难于发挥技术优势。

　　D 运转成本高 大多数医院急诊科的医务人员都是由其他科室的医生轮转。而由于院前急救的特殊性，需要对急救人员进行急救医学知识和应急能力的培训，并进行演习，没有相对固定的人员就会增加成本和投入。

　　E 不便于管理 在较大的城市，由于依托的综合性医院不同，可能在一个服务区内存在2 个或2个以上的EMSS，美国的Leo.R.Schwartz认为一个服务区由1个以上的EMSS存在时，必然引起急救服务中的混乱。王一镗教授也认为这将引起无序的竞争，影响危急重症患者的救护。例如武汉市，它拥有两家依托型急救中心和两家院前型急救中心。4家单位的6个急救网点分别分布在江岸（2个）、武昌（3个）、江汉（1个）3个城区内，而洪山、汉阳、东西湖、青山等4个城区及郊区、郊县没有急救网点。这种院前急救网点的分布，不符合武汉市城区的规划和人口分布，不能适应院前急救病人的需求。设置了院前急救网点的城区，应急反应时间在10分钟以内，而未设置急救网点的城区如果进行医疗呼救，即使派最近院前急救网点的救护车，平均需要30分钟左右才能抵达现场，郊区和郊县院前急救反应时间就更长，完全不能满足病人的急救需求。而且，每家单位都有不同的可呼叫医疗急救的电话号码，病人或家属经常同时对2个或3个呼叫号码进行呼叫，被呼叫的急救单位接到呼救就会派出救护人员和车辆，但病人只能使用一个单位的急救资源，造成极大浪费。

　　3）行政型的优缺点：
　　（1） 行政型的优点：
有统一的指挥和统一的调度，在安排救护单位、派遣救护车辆和人员时可能更冷静的审时度势，更能够从患者的角度出发来考虑问题解决问题。
　　（2）行政型的不足：
　　由于该型只设指挥中心，无直接下属的救援队伍，而由各医院分片出诊，则可能由于卫生行政部门在各类医院的行政约束力的差异，急救时难于做到召之即来、来之能战、战之能胜，遇到费用和医疗纠纷等问题时，指挥中心难以顺利协调。而且，呼救–施救的中间环节增多，导致反应时间延长，急救效率降。而各医院急诊科不仅要完成院内急救，还要参加现场急救，以及转运途中的监护和救治，增加了急诊科的负担，不利于急诊科的发展。

　　4）院前型的优缺点：
　　（1） 院前型的优点：
　　由专职人员完成院前急救的工作，可以将院前急救做得更到位，更紧跟国际院前急救的步伐，将院前急救做得更标准化，更符合国际规范。不需要医院内急诊科的医生承担原前急救任务，减轻了医生的负担。

　　（2）院前型的不足：
　　在我国现有条件下，该型最大的不足就是院前布点不足。以上海为例，上海市内设11个分站，郊县设16个分站，市区院前急救半径6公里，郊县19公里。但随着旧城区的改造以及浦东的开发，中心城区人口外迁，周边城区不断扩大，原有的布点已跟不上实际需要。而完善院前分站的建设，需要大量投资，但不是每个城市都能像上海一样负担这笔费用。

七、新型院前急救方式

　　除了上述院前急救的类型以外，目前我国还有一种新的院前急救方式在悄然兴起。其实，它并不是一种特立独行的形式，而是借鉴了美国和香港的院前急救服务体系的优点，结合我国的国情而产生的。我们把这种模式叫做消防型。它具体的运作过程见图1。

　　2)消防部门通讯网络为专用线路，并且建设地比较完善，无需再花大力气来建设。位于城市内的消防站除有保证畅通的电话专线外，还配备有一套移动式的无线电通信设备。同时119还有来电监视及虚报惩罚制度，可以减少虚报，节约资源。而我国目前开通120专线的城市还不足100个，且即使在开通了120专线的城市中，各医院像武汉市那样设立自己的呼救号码的也不少见。

　　3）119这个号码可谓家喻户晓，深入人心。而人群对120的知晓率还远远不够（见表7）。

　　有意思的是在这项调查中，120知晓率最高的人群为消防队员，达80.2%。另外，广州市某医院对1999年652例急诊抢救室死亡病例分析发现，49.2%的死亡患者为发病后由家属送院，仅小部分经过120急救系统入院（18.8%）。这说明人群对120急救系统缺乏了解而不能及时呼叫。

　　4）消防部门有统一的领导和调度，对大型抢险救灾的指挥、协调、组织工作积累了一定经验。在1998年3月5日西安市的液化气闪爆事故中，由于没有统一的指挥和调度，救援时出现了“一哄而上”的局面，无组织、为目的、无计划的调动车辆、人员和救灾物资，造成了严重的资源浪费。仅急救中心一家的全部车辆和人员到达现场一项，就使市区内急救任务中断了10小时，可见统一指挥、协调、调度的重要性。

　　5）参加急救的人员只需通过较短时间的培训，就可掌握急救技术，成为急救医士。我国海、北京、邯郸的院前急救资料显示，一般急诊病人（非危重病）约占院前急救的85%-95%，危重病人占10%-15%。一般急诊病人大多不需要现场急救处理，危重病人采用给氧、肌注或口服药物，或止血、包扎等处理后可暂时稳定病情，只有5%特别危重病例才需要现场基础生命维护或加强生命维护。而经短期培训的非医学专业人士即可完成以上操作。因此，在我国医师与人口比例还很低的情况下，医护人员随车出诊是对专业技术人员的极大浪费。而另一方面，由于院前急救的特殊性，参加急救的人员即使是医师，也需要经过特殊培训。北京医科大学第三医院急诊科的资料显示，具有本科学历以上的低年资医师，初到急诊岗位时约80%以上表现出急诊医学知识缺乏和应急能力差。呼和浩特1997年的统计资料表明，基层医院医务人员中未掌握现场心肺复苏者占86%，不会进一步心肺复苏者占96%。可见培养专业的急救医士是一项低成本、高收益的投资。在上一节中，我们已经讲了日本培养一名救急救命士只需要1055学时，就可以完成包括部分高级生命支持技术在内的急救技术，这比培养一名本科生（约5000学时）的投入要小得多。

　　6）消防人员队伍年轻，相对更替较快，有充沛的体力和精力，而且他们还要经常进行体能锻炼和抢险救灾演习，对于各种艰险条件的适应能力更强。

　　7）有利于院内急诊科的建设。由于医院内急诊科丢掉了院前急救这个包袱，轻装前进，可以把所有的精力和财力都用于科室的发展，提高急诊科院内急救的整体水平。并且，如果交给消防部门兼管的院前急救体系所采用的急救方法有统一的标准，如经过Iso9002认证，那么院前和院内的衔接会变得更加顺利，更有利于院内急救的开展。

　　目前，苏州等城市已开始采用这种院前急救模式。但是要在全国范围内推行这种模式还有困难。因为全国各大城市经过多年的建设已基本形成自己的院前急救格局，多为前述四种模式中的一种，或2至3种模式混合。要彻底废除现有的模式，建设新模式并不是一蹴而就的事情，它需要面临思想转化和经济投入的问题。转型问题可能在将来很长一段时间中才能完成。

八、结论

　　综上所述，院前急救的关乎人民群众生命安全的大事，它作为医疗服务的先驱服务，必须有计划、有组织地在区域性范围运作，应该受到全社会的重视与支持。作为急诊医疗服务的提供者，我们需要更深入的思考如何才能把院前急救做得更好、做得更到位、更方便与院内急诊的衔接，使其真正承担起急诊医疗服务入口的重要作用。

　　(一)创伤急救的组织管理

　　只有有序的救治系统才能产生最大的救治职能，创伤急救系统是创伤急救医学发展的产物，它是由院前急救和院内救治组成。这个系统要通过通讯联络，病人转运和抢救治疗三个重要环节，只有三个环节相互协调统一才能使创伤救治成为完整体系，以确保早期接受关键的确定性救治措施。

　　(二)创伤急救的程序

　　程序就是完成一个系统工程的科学顺序。创伤急救必须要有一个科学的抢救顺序的。创伤急救程序就是创伤小组发挥集体力量尽善尽美的工作顺序，程序不科学，个人的技术和能力无从发挥，因此，创伤救治的特点必须包含创伤急救的流程。

　　1、创伤的检查程序及临床特点

　　对于创伤患者应该应用已经完善的创伤学系统分类进行检查，这些经验和知识对于明确创伤的诊断、救治及复苏是十分重要的基础。对于创伤病人的检查：主要运用的检查手段是视诊和触诊除外四肢、头颅、胸，骨盆，脊柱的骨折，用叩诊和听诊除外胸部的气、血胸。其它的诊断工具有胸、腹腔的穿刺；B超；必要时进行头、颈、胸、腹、骨盆等部位的CT检查；在病情允许下可以做核磁共振检查。

　　2、创伤救治中的三优先原则

　　创伤救治程序是对创伤病人进行评估和优先处理的方案，在快速、简捷判断伤情的同时进行合理，有效的确定性抢救措施。在接诊患者至患者生命体征稳定或主要诊断基本明确后这阶段时间内；创伤救治可分为三个不同阶段（接诊、处置、明确诊/治）的三优先原则；

　　第一优先原则：是以维持和恢复病人生命支持系统的功能为目标，包括一系列基本的创伤复苏措施和生命支持系统功能。重点是判断循环和呼吸系统的稳定性，并及时提供处理，以减轻组织器官的缺氧，判断颅脑外伤的严重程度及时提供处理；预防脊髓的进一步损伤。包括：

• 检查病人的皮肤颜色、胸部运动度、意识、四肢运动
• 在双侧腋中线听诊确定呼吸音是否存在和呼吸音的性质
• 建立气道给予适当的通气支持
• 触摸脉搏是慢、快、强、弱，评估血压水平
• 进行心电监测
• 确定血压
• 建立静脉通路进行液体复苏
• 控制体表的出血
• 只有在液体复苏后才逐步放松病人使用的抗休克衣裤
• 观察病人是否摇手指或肢趾的示意运动
• 如果病人不能遵嘱运动，在按压胸骨时看病人四肢有何反映
• 查瞳孔大小和反应
• 如果需要搬运病人，用颈托固定颈部
• 抽动脉血气
• 尽快抽血标本
• 如果有呼吸或心血管问题，尽快拍摄胸片

　　第二优先原则：是以迅速明确并控制生命器官的生理性改变为目标，包括实施各种确定性救治措施和针对性的检查。包括：

• 尽快完成简要的头、颈、胸、腹、脊柱、骨盆、四肢的检查
• 如果可能，询问相关的创伤病史
• 完成更完全的神经系统检查
• 拍摄颈椎侧位片
• 如果有指征，拍摄胸和腰椎片
• 开始对脊髓的针对性治疗
• 对严重脑外伤制定医疗计划
• 如果无脊柱损伤，拍摄立位胸片
• 拍摄骨盆平片
• 下导尿管
• 下胃管
• 做诊断性腹腔穿刺灌洗，探查局部伤口或做腹部物诊
• 如果有指征插入动脉导管监测血压

　　第三优先原则：以及时确定并处理一些隐匿病理生理性变化为目标。包括：

• 完成一次系统全面的全身检查，包括各个生理孔或开口
• 在先前的诊断和评估基础上考虑做进一步的诊断
• 在完成诊断和评估病情之后，完成急诊手术或其他救命措施
• 考虑适当的呼吸支持
• 在高危病人插入心导管进行血流动力学监测
• 了解中心体温
• 有指征，给予预防性抗生素
• 肌注破伤风抗毒素
• 进行适当的会诊
• 对脱位和骨折进行夹板固定

三、创伤的早期复苏

　　创伤的早期复苏目的是应用创伤的止血、包扎、固定、搬运、通气技术，完成止血、减少继发损伤、恢复患者的呼吸、循环、神经系统功能以稳定全身脏器官功能；全面、详细检查创伤造成的损伤；尽力减小创伤对机体的打击，减少复苏后的其他并发症，减少创伤后脓毒症，多器官功能不全综合征的发生率。

　　(一)初步评估判断

　　初步评估判断病情，确定给予何种程度的抢救支持；通过病史，胸腹部检体加伤处检查除处立即的处置措施外，即按下步骤进行抢救复苏。

　　1、血容量丢失评估：血液丢失的量和速度是决定是否发生休克的重要因素。 一般认为血容量丢失15％以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增快，通过自身调节24小时内便可以恢复。但失血超过15％，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化；而一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30％—40％并且代偿失败。超过50％的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。血色素在未补液之前均是难以提示出血量大小的，对失血量的评估参考见表。

1常见导管种类及特点表

图1　颈内静脉及锁骨下静脉上入路示意图

表2 16部位静脉及特点

　　6复苏液体的选择：
　　复苏液体有胶体，晶体，血液、红细胞，冻干血浆，血小板等。经过复苏，病人在输入胶体液1500~2000ml后，如果循环仍不稳定，就应该补充红细胞维持血液的携氧能力，要优先使用配型血，在配型血未提供前且病情危重时可输入O型红细胞。

　　(四)改良氧利用率监测

　　改良氧利用率（MO2UC）：当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22~0.32上升到0.7~0.8之间，一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2~4小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可以认为此时氧载不足或相对不足时，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织的缺氧在恶化。当其超过0.40时，说明缺氧超过了危险限，要加强干预。如果其持续在0.40~0.50达3~4天，在0.50~0.60持续24h以上，＞0.60的时间超出8~12h,提示病人缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。因此，复苏的氧代谢目标，在氧利用率指标的表现形式就是其值不要超过0.40。数十分钟至数小时内的抢救当中，如果把改良氧利用率与临床结合起来，必将取得高于经验指导的对危重患者的抢救效果，减少后期并发症，减少创伤多器官功能不全的发生率。

　　(五)确定性救命手术

　　为了确保急诊创伤的效果，创伤复苏的一个进步就是在急诊实施确定性救命手术，它使严重创伤的死亡率明显下降。

　　1、急诊实施确定性救命手术，手术一般可以分为三类：

　　紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进行。如心脏穿通伤、大血管伤等，手术越快越好，目的是修补出血部位，制止大出血。这类患者入院时血压很低，甚至测不出血压，随时有生命危险，如运送到病房手术室，许多患者将死在运送过程中。

　　急性手术：如脾破裂、肝破裂、子宫破裂、硬膜外血肿等患者，不象上述患者那样紧急，可以拖延2—3h，待病情进一步诊断明确后或血压恢复到—定水平，好做较充分的术前准备，到条件好一些的常规手术室进行手术。

　　择期手术：这类手术的目的是为了改善治疗效果，如闭合性骨折的内固定。手术可在生命体征完全平稳后再进行。

　　2、脏器破裂损伤心脏跳停的手术复苏

　　此类手术目的是针对大出血的原发损伤处置：腹腔的肝，脾，肠系膜动脉的损伤出血；胸腔的肺中、小动脉损伤损伤，必须进行手术止血。胸腹腔上、下腔静脉；心脏破裂、主动脉食管瘘致大出血，应进行紧急的体外循环；如伴有肺损伤或功能不全，可同时使用体外膜氧合肺。

　　头皮血肿多因钝器伤及头皮所致，按出现于头皮各层之间的关系分类

　　（一）皮下血肿：因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散而范围较局限。血肿周围软组织肿胀，触之有凹陷感，易与凹陷骨折混淆，有时需头颅X线摄片检查才能明确。

　　（二）帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起。帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。

　　（三）骨膜下血肿：多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。在婴幼儿，陈旧性血肿的外围与骨膜可钙化或骨化，乃至形成含有陈旧血的骨囊肿。

　　治疗 　一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过1～2周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。

　　二、头皮裂伤

　　头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损， 由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。

　　治疗　 急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后2～3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。

　　三、头皮撕脱伤

　　多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。

　　治疗　 急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用，争取在12小时内清创缝合。头皮整块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。小块撕脱可转移头皮。大面积的头皮，颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大网膜覆盖创面，待肉芽组织生长后植皮。伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理。以后可在颅骨裸露区，每隔1厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。